【影·保险】你怕买了保险不赔？其实保险公司也怕

文|小影子攒钱记

最近出了好几个保险理赔维权的新闻，趁着上面两个热点事件，有好多人在讲理赔，小影子就看到了这么一个案例：

一个人买了一份意外险，然后没多久就出了点小意外，住院做了个小手术，花了3000多。向保险公司提交了理赔资料，但是过了4个月都没有结果，不说赔，也不说不赔。打保险公司的客服电话，得到的回复都是24小时内有专人回电，但是回电从来没等到过。打银保监会的投诉电话，终于对方有人主动联系了。但是只愿意赔50%，说“这情况理应拒赔，赔50%是为了安抚客户。”而且不愿意出具书面文件。

于是，求教专业人士。专业人士整理资料之后，很明显能发现保险公司违反了《保险法》中关于理赔时效的规定，只要这一点违规，投诉保险公司就可以一击即中了。

投保人就这点再次打电话给保险公司投诉，要求他们自查自纠，并表示如果不能处理，会继续向银保监会投诉。结果很不错，打完电话第二天保险公司就联系说可以全额赔付，第三天钱就到账了。

保险公司为什么不赔？

这个故事乍一看简直是“保险公司坑人”的最佳案例——3000元都不愿意赔，还能指望赔30万、300万？

但是，如果仔细看细节，就发现保险公司不予理赔可能是有原因的：投保人第一天买了这款意外险，第二天保单生效，第三天去医院检查。从病历记录来看，保险公司认为对方是因为“关节炎”住院治疗，一方面是“既往症”（保险合同约定既往症不予赔付），另一方面也不是意外造成的（投保人买的是意外险），所以拒绝赔付。

病历记录里未提到“关节炎”这几个字，也未提到“摔伤”等情况陈述，仅仅只有对病情的描述。所以，投保人可以坚持说自己是因为摔跤伤了膝盖，而保险公司核保人员可以坚持病历描述的是关节炎。

最后为何100%赔付？

这个案例的最终理赔成功了，显然原因是抓住了保险公司违规的地方——未在《保险法》规定的时间内出具结论通知。可以说，大陆的保险公司是怕被投诉到监管机构的。算是一种中国特色了，相信大家都能懂的。

时不时有人问我：老看新闻里说出了事保险公司拒赔。那我交了这么多年保费，真有事了会不会一分钱都赔不到？

确实有可能。保险合同的内容不少，条款的语句很绕，如果你在买保险的时候没有认真阅读和理解条款，那很可能会出现“你觉得保险应该赔”但是保险公司拒赔的——这是因为对保险合同的理解不到位，没有尽到合同约定的义务，自然也就不能享受权利。

但是，现实里其实也有不少在专业人士看来“不该赔”的案例最后也得到了赔付；或者投保时隐瞒病情投诉之后得到了赔付或者全额退回了保费的例子。

在当前内地的保险行业来说，保险公司不想被监管重点关注的心理以及监管机构和诉讼时法院都更倾向于保护投保人权益的现状，小影子作为已经买了N份保险的消费者，还是比较有安全感的。

投保&理赔的tips：
1.投保前仔细阅读保险合同，明确投保人和保险公司的权利和义务；
2.投保时如实告知，有疑问的地方咨询清楚，最好留下书面记录（或者聊天记录、邮件记录等）；
3.发生可能需要理赔的事故时向保险公司报案，问清楚理赔流程和需要的资料；
4.收集理赔资料，医生咨询病情之类的时候最好不要提到“之前有过XXX症状”以免被认为是既往症；
5.如果发生理赔纠纷，留好沟通过程中的各类聊天记录，电话记得录音；
6.如果有必要，向银保监会投诉，投诉之前最好先咨询专业人士，现在有一些网站甚至专门提供保险纠纷方面的法律咨询服务，后续真的要诉讼的话，专业人士参与得越早越好。

The end

关注小影子微信公众号“小影子攒钱记”（ID：Yz_moneyup），后台回复【保险】，查阅本栏目其他文章。